FORMULAZIONE DEL CASO CLINICO ( nomi e fatti non corrispondono a terapie reali)
Raul, 14 ANNI, UN CASO DI GRAVE DISREGOLAZIONE EMOTIVA
MODELLO TEORICO UTILIZZATO DBT (Terapia Dialettico Comportamentale )
FORMULAZIONE DEL CASO CLINICO
Raul, 15 anni, un fratello di 11 anni (Alfonso), entrambi colombiani, adottati 4 anni fa, madre avvocato, padre impiegato di banca. Ultima classe frequentata la seconda media. Ha ripetuto la prima media e in seconda è stato bocciato.
BREVE STORIA PERSONALE
Raul e il fratello sono stati in istituto in Colombia per sei anni, precedentemente erano stati affidati alla nonna materna. La madre tossicodipendente e prostituta non si è mai presa cura di loro. Il padre di entrambi è sconosciuto. Alla morte della nonna sono stati affidati all’istituto. Non si hanno notizie della madre. Al momento dell’adozione non si sapeva se fosse viva o morta. Raul e Alfonso hanno un fratello e una sorella, di 12 e 8 anni, che sono stati adottati da un’altra famiglia.
Dopo l’adozione, avvenuta nel mese di aprile, i ragazzi a settembre hanno iniziato a frequentare la scuola. Raul è stato iscritto in quinta elementre e Alfonso in prima. La scelta di iscriverli immediatamente a scuola è stata favorita dall’apprendimento pressoché immediato della lingua italiana. I genitori adottivi hanno dato da subito molta importanza all’andamento scolastico, per cui hanno investito soldi e tempo affinché non ci fossero problemi. Ma evidentemente le abilità dei ragazzi, sia a livello conoscitivo che emotivo, erano state sovrastimate per cui ben presto hanno cominciato ad arrancare. I genitori hanno continuato ad incoraggiare, ma sempre nella direzione dei risultati attesi. Ciò ha determinato tra Raul e i genitori un conflitto sempre più insanabile e distruttivo. I genitori hanno oscillato, imprevedibilmente, tra un atteggiamento amorevole e di sostegno e un atteggiamento di critica e delusione. Al momento della richiesta d’aiuto i rapporti tra Raul e i genitori, soprattutto il padre, hanno raggiunto un tasso di aggressività , sia verbale che fisica, molto elevato.
Problematiche presenti all’invio – Analisi comportamentale
a) Ideazione suicidaria
b) Comportamenti rischiosi dipendenti dall’umore
c) Crisi frequenti e ricorrenti
d) Problemi relazionali con i pari
e) Rifiuto della scuola, bocciatura
f) Grave conflittualità con i membri della famiglia
STADIO DEL TRATTAMENTO
Stadio 1
Problemi che minacciano la vita
Problemi che minacciano la qualità della vita
DILEMMI DIALETTICI PER I GENITORI
Troppa severità versus troppa permessivita’
Promuovere l’autonomia versus favorire la dipendenza
Esagerare i problemi tipici dell’adolescenza versus minimizzare i comportamenti problematici
DILEMMI DIALETTICI DEL RAGAZZO
Passività attiva versus competenza apparente
Crisi ricorrenti versus inibizione delle esperienze dolorose
OBIETTIVI:
Per il ragazzo
a) Ridurre la reattività alle emozioni
b) Incrementare la modulazione delle emozioni
c) Incrementare un attivo problem solving
Per i genitori
a ) Incrementare l’identificazione dei comportamenti normali al fine di ridurne la patologizzazione
b) Incrementare la disciplina autorevole
c) Incrementare l’individuazione
1 Episodio esemplificativo
A) Raul sta aspettando con un compagno di squadra che inizi l’allenamento di judo. Insieme spezzano i rami di un albero piantato nel cortile della palestra.
B) Quando arrivano altre persone il compagno si allontana e si defila.
C) Raul si sente tradito, lasciato solo a rispondere del danno fatto e pensa ” Anche questa volta daranno tutta la colpa a me”. “Nessuno ascolterà la mia versione” . “Nessuno mi crede”.
D) Ha un’immagine di lui contro tutti
F) Raul aggredisce il compagno ed essendo più grosso di lui ha la meglio. Questo accresce negli altri la visione di Raul come ragazzo violento e cosi viene espulso dalla palestra. A questo punto i genitori che si erano mostrati molto delusi e arrabbiati, lo difendono, gli fanno dei regali e criticano la severità del maestro di judo.
2 Episodio esemplificativo
A) Raul esce con un cugino più giovane di lui, vanno in un supermercato e rubano dei dolci
B) Un sorvegliante li nota, li ferma e chiama i genitori
C) Il cugino nega di aver partecipato all’ideazione del furto e dice che l’idea è stata interamente di Raul
D) Anche se fortunatamente l’episodio non ha conseguenze legali, Raul viene ritenuto il solo responsabile e rimproverato e punito aspramente.
E) Raul pensa “Nessuno sta mai dalla mia parte” ” Tutti ce l’hanno con me” “Sono sbagliato”
“Staranno meglio senza di me”
E) Raul si dispera e si allontana da casa.
F) I genitori quando lo ritrovano lo consolano, lo portano in pizzeria e criticano i genitori del cugino che hanno accettato passivamente la versione del figlio.
Cosa hanno in comune questi due episodi?
TEORIA BIO SOCIALE
Le transazioni tra la biologia (disregolazione emotiva ) e l’ambiente (ambiente invalidante) creano e mantengono i comportamenti problematici.
Alta sensibilità + vulnerabilità a regolare le emozioni + ambiente invalidante = disregolazione emotiva pervasiva
VALUTAZIONE DEL PROBLEMA
a) Fattori di vulnerabilità
b) Evento scatenante
c) Collegamenti e passaggi successivi
d) Comportamento problematico
e) Conseguenze
f) risposte alternative
DOMANDE DA PORSI
a) Il cliente possiede le abilità necessarie nel suo repertorio?
b) È in grado di regolare le emozioni?
c) È in grado di tollerare lo stress?
d) Sa rispondere con efficacia ai conflitti interpersonali?
e) Quali circostanze rinforzano il problema comportamentale?
f) Quali emozioni interferiscono?
g) Quali convinzioni e assunzioni circa i risultati interferiscono?
Gli episodi vanno esaminati utilizzando la CATENA COMPORTAMENTALE
1) Analisi dettagliata e pragmatica degli eventi e dei fattori contestuali presenti prima e dopo il comportamento bersaglio
2) Chiedersi “Cosa è necessario avvenga nella sequenza affinché i comportamenti problematici non si verifichino e si possano ottenere i risultati desiderati?”
COME INTERVIENE LA TERAPIA DIALETTICO COMPORTAMENTALE
Il modello DBT, adattato agli adolescenti da Rathus e Miller (Cortina editore 2017), propone un intervento denominato “Skills training” che coinvolge alcuni nuclei familiari in cui sono presenti adolescenti che stentano a controllare le proprie emozioni e i propri comportamenti, anche in maniera molto grave. Nello Skills training vengono insegnate agli adolescenti e ai loro genitori le abilità mancanti, attraverso 5 moduli che, oltre all’attività didattica vera e propria , presentano una serie di schede che consentono alle persone coinvolte di esercitarsi e di rafforzare gli apprendimenti, denominati “compiti a casa” e monitorati settimanalmente . Il primo modulo insegna la mindfulnesss, volta principalmente ad acquisire i principi dell’accettazione e dell’osservazione non giudicante. Gli altri quattro moduli sono : 1) Abilità di tolleranza della sofferenza , 2) Percorrere il sentiero di mezzo, 3) abilità di efficacia interpersonale, 4) Abilità di regolazione delle emozioni. Con Raul e con i suoi genitori, fortemente provati da una relazione lacerata da profonde incomprensioni che riguardano non solo la relazione tra Raul e i suoi genitori, ma che sta duramente mettendo in crisi anche il rapporto tra i due genitori, sono stati inizialmente utilizzati i moduli di abilità di mindfulness e quello percorrere il sentiero di mezzo. I genitori, pur essendo estremamente presenti ed amorevoli, mostravano gravi difficoltà a mettersi nei panni di un adolescente, per lo più gravemente disregolato sia nelle emozioni che nei comportamenti. È stato perciò necessario iniziare rafforzando le abilità dialettiche , che consentono di arrivare al cambiamento attraverso l’accettazione. Sin dall’inizio sia Raul che il padre hanno presentato anche una grave difficoltà a regolare le emozioni. E per questo ci siamo serviti del modulo “Abilità di regolazione emotiva”.